醫療保險怎么報銷

啊南 629閱讀 2021.04.28

【導語】: 很多人可能都不太了解醫療保險怎么報銷流程,主要是之前從來也沒有進行醫保的報銷,下面就來介紹一下醫保的具體報銷流程是怎樣的。

醫療保險報銷需要符合什么條件

需滿足以下條件才可以報銷!

我國醫療保險制度規定,符合“兩定點三目錄”的醫療花費才能得到報銷。

1、兩定點

指定點醫院和定點藥店。需要經過社會保障行政部門審查批準。一些私人診所是不能使用醫保來報銷的。

2、三目錄

基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準。下面這張圖可以幫助大家更快地理解它們的用途:

以下情況醫保不予報銷:

1. 不到定點機構就診、購藥、不按病種目錄和規定程序入院和轉院的;

2.屬于其他責任人應承但的責任,如醫療事故、交通事故等;

3.工傷事故、女職工生育;

4.本人違法犯罪、醉酒、自傷、自殘等各種原因引起的意外傷害的;

5.將證、卡借給他人或用他人證、卡冒名就診的;

6.私自涂改處方或虛開、多開醫療費用單據,冒名領取統籌基金的;

7.因本人原因,不嚴格遵守醫療保險各項管理制度的;

8.其他不屬于醫療保險應承但的責任。

醫療報銷百分之多少

  醫?▓箐N一般是按照比例報銷的,一般報銷60%-70%.在一個結算年度內,發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費,三級醫院起付標準為659元,報銷比例為50%上限為2000元;二級醫院住院起付標準為300元,報銷比例為55%;一級醫院不設起付標準,報銷比例為60%。

醫療保險報銷需要提供什么材料

醫療報銷需要的資料有:

  1.個人住院時,主治醫生簽發的住院病歷;

  2.住院所需費用的清單;

  3.住院所需費用的各種發票;

  4.醫院財務開具的出院小結;

  5.主治醫生開具的疾病診斷書;

  6.就醫者本人的身份證、戶口本;

  7.就醫者的社?。

退休職工醫保報銷比例

  職工退休后,生病住院了需要報銷醫療費用。其中,退休職工醫療保險的報銷比例因工齡不同,其報銷的費用也會有所差別。具體如下:

  1、建國前參加工作及離休干部的退休職工,二等一級殘廢軍人、因公傷殘人員、三期矽肺患者因病住院,其醫療費用可全額報銷,其報銷比例為100%。

  2、無論是以任何方式進行的住院,一律需要收住院床鋪費,而住院床鋪費可報銷60%;

  3、推許職工,其醫醫療藥費報銷為75%;

  4、退休職工工齡不滿15年,其醫療費用可報銷75%;

  5、退休職工工齡滿15—21年以下,其醫療費用可以報銷80%;

  6、退休職工工齡滿21—30年以下,其醫療費用可以報銷85%;

  7、退休職工工齡為30年以上,其醫療費用可以報銷90%。

醫療保險怎么辦理報銷

醫保報銷手續如下:

1、入院時:有醫保的患者,憑身份證辦理社保登記手續,然后到病房住院。

2、出院時:醫生安排患者出院,憑入院登記表及身份證到住院收費處辦理出院結算手續。

目前已經簡化了報銷流程,患者不需要去社保中心報銷,可以直接在醫院現場結算的。

所謂醫保住院報銷——不是墊付現金以后憑票據報銷,而是在醫療保險定點醫院住院時,出具醫?,讓統一的醫保結算系統讀取參保人資料,辦理住院號,在出院結算時,醫保系統就不收取“該報銷的”部分——統籌支付部分。

職工醫療保險怎么算

  上了醫保后,如果是在職職工,到醫院的門診、急診看病后,2000元以上的醫療費用才可以報銷,報銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員,1300元以上的費用可以報銷,報銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員,1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。而無論哪一類人,門診、急診大額醫療費支付的費用的最高限額是2萬元。

  參保職工在實行國家基本藥物制度的基層醫療機構發生的普通門診費用,其待遇支付不設起付線;在其他基層醫療機構發生的,起付線標準由原來的40元降低為每次30元。一檔普通門診費用報銷限額由原來的60元提高到80元;二檔繳費的仍為200元。

  企業職工醫療保險的繳費比例為:單位繳納繳費基數的8%,職工個人繳納繳費基數的2%。但是需要提醒的是,不同省市職工醫療保險繳費基數有所不同。以廣州為例,2017年廣州市職工醫療保險繳費基數由17424元調至18561元,下限從3485元調至3712元。此外,靈活就業人員參加職工社會醫療保險的繳費基數為上年度本市在崗職工月平均工資的60%,即3712元。

  此外,9月1日以后北京市也公布了2017年醫療保險的繳費標準:

  城鎮老年人個人繳費金額為每人每年360元;

  學生兒童個人繳費金額為每人每年160元;

  城鎮無業居民個人繳費金額為每人每年660元,其中殘疾的無業居民個人繳費金額為每人每年360元。

  我們可以從報銷比例、普通門診報銷、大病報銷等幾個方面來回答。

  1、按一檔繳費的,在實施基本藥物制度的一級醫院發生的住院醫療費用按80%支付(基本藥物按90%支付),在未實施基本藥物制度的醫院住院的按60%支付;二級醫院按58%支付;三級醫院按45%支付。

  2、按二檔繳費的,一級醫院按85%支付(基本藥物按90%支付),二級醫院按70%支付,三級醫院按60%支付。

  3、未成年居民、特殊群體享受二檔繳費的醫療保險待遇。

  住院醫療費用報銷的起付標準:一級醫院300元,二級醫院500元,三級醫院700元。惡性腫瘤患者,在一個醫療保險年度內因放、化療多次住院的,只扣一次起付線。

  參保職工在指定的定點社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院就醫發生的符合規定的門診醫療費,由普通門診統籌基金按50%的比例支付。參保職工在實行國家基本藥物制度的基層醫療機構發生的普通門診費用,其待遇支付不設起付線;在其他基層醫療機構發生的,起付線標準由原來的40元降低為每次30元。一檔普通門診費用報銷限額由原來的60元提高到80元;二檔繳費的仍為200元

醫療保險報銷比例是多少

醫保報銷比例是:

70周歲以上的老年人、其他城鎮居民、學生及兒童,發生符合報銷范圍的10萬元(學生及兒童:18萬元)以下醫療費,三級醫院起付標準500元,報銷比例50%(學生及兒童:55%);二級醫院起付標準300元,報銷比例60%;一級醫院報銷比例65%。

退休職工醫保報銷比例

  職工退休后,生病住院了需要報銷醫療費用。其中,退休職工醫療保險的報銷比例因工齡不同,其報銷的費用也會有所差別。具體如下:

  1、建國前參加工作及離休干部的退休職工,二等一級殘廢軍人、因公傷殘人員、三期矽肺患者因病住院,其醫療費用可全額報銷,其報銷比例為100%。

  2、無論是以任何方式進行的住院,一律需要收住院床鋪費,而住院床鋪費可報銷60%;

  3、推許職工,其醫醫療藥費報銷為75%;

  4、退休職工工齡不滿15年,其醫療費用可報銷75%;

  5、退休職工工齡滿15—21年以下,其醫療費用可以報銷80%;

  6、退休職工工齡滿21—30年以下,其醫療費用可以報銷85%;

  7、退休職工工齡為30年以上,其醫療費用可以報銷90%。


醫療保險報銷范圍

醫保報銷范圍包括哪些內容
  基本醫療保險基金不予支付費用的診療項目
  (一)服務項目類

  1、掛號費、門診診金費(含普通門診診金費、急診診金費和專家門診診金費)、院外會診費(院內會診不收費)、各種特診費、病歷工本費、各項資料費等;

  2、出診費、巡診費、檢查治療加急費、加班費、自請特別護士、家庭醫療保健服務、家庭病房床位費、優質優價費等特需醫療服務(如:點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、特殊病房費等)。

  (二)非疾病治療項目類

  1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等(如:重瞼術、隆乳術、斜視矯正術、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發、美容去疤、激光美容平疣、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術、色斑牙治療等)。

  2、各種減肥、增胖、增高項目的一切費用;

  3、各種健康體檢,如婚前檢查、旅游體檢、職業體檢、出境體檢等費用;

  4、出國出境工作、探親、考察、進修、講學期間所發生的診療項目(含藥品)費用;

  5、各種預防保健性診療項目(如:各種疫苗、預防接種、疾病普查普治、跟蹤隨訪費等);

  6、各種醫療咨詢、醫療鑒定(如:心理咨詢、健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢、疾病預測費、醫療事故鑒定、精神病法醫學鑒定、各種驗傷和傷殘等級鑒定、勞動能力鑒定以及孕婦做的胎兒性別鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等);

  7、屬保健性的全身按摩費用;

  8、各種保健性療養費、使用日常生活和娛樂物品進行的康復性治療及其用品費用。

  (三)診療設備及醫用材料類

  1、應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查、治療費用。

  2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

  3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械(如:按摩器、輪椅、拐杖、各種家用檢測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、子宮托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元氣袋等費用)。

  4、省、市物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

  (四)治療項目類

  1、各類器官或組織移植的器官源或組織源(燒傷病人皮膚移植除外)。

  2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

  3、近視眼矯形術。

  4、氣功療法、音樂療法、平衡醫學療法、保健性的營養療法、心理治療、磁療等治療項目。

  (五)其他

  1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目(如:男性不育、女性不孕檢查、治療費、鑒定性病檢查、治療費,違反計劃生育的一切醫療費用)。

  2、各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用。

  3、住院期間加收的其它各類別保險費(如:安裝心臟起搏器等各種人造器官植入手術的保險費)、各種滯納金等。

  4、違法犯罪或因個人過錯所承擔責任的醫療項目費用,如斗毆、酗酒、自殺、性病、故意自傷、自殘、戒毒等。

  5、由于交通事故(屬于他方責任)、醫療事故以及其他責任事故引發的診療項目費用。

  基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目
  (一)診療設備及醫用材料類

  1、X-射線計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(γ-刀、X-刀)、心臟及血管造影X線機(含數字減影設備)、磁共振成像裝置 (MRI)、單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、直線加速器等大型醫療設備的檢查、治療項目。屬檢查項目的自付30%、屬治療項目的自付20%。

  2、體外震波碎石與高壓氧倉治療、射頻治療等項目自付20%。

  3、安裝各種人造器官和體內置放材料(如:心臟起搏器、人工關節、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、工人心臟瓣膜、血管支架等),個人自付50%。

  4、省、市物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料自付30%。

  (二)治療項目類

  1、血液透析、腹膜透析自付10%。

  2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植自付30%。

  3、心臟搭橋術、心導管球囊擴張術、心支架成形術、引流術、心臟激光打孔、冠脈造影、心臟電生理射頻消融術、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療以及各種介入治療項目自付20%。

  (三)新增加和新確定的診療項目收費標準,經省和市物價部門批準后,必須同時報經省勞動保障行政部門備案。未被確定納入基本醫療保險支付部分費用的新診療項目不予支付費用。

哪些情況醫保不能報銷呢?

一、低于醫保起付線或者高于封頂線的部分醫保是無法報銷的。

起付線指的是醫;鸬钠鸶稑藴,參保人員在定點醫療機構實際發生的“三個目錄”內的醫療費用,自己要先承擔起付標準以下的費用,起付標準以上的部分再由醫;鸢匆幎、按比例報銷。

封頂線指的是醫;鸬淖罡咧Ц断揞~,也就是參保人在一個年度內累計能從醫;皤@得的最高報銷金額。封頂線以外的醫療費用,參保人可以通過參加補充醫療保險、商業醫療保險等辦法解決。

根據《國家醫保局財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》,河北省統一城鄉居民大病保險起付線為1.2萬元,起付標準以上部分由大病保險分段按比例報銷。累計金額在1.2萬元以上3萬元(含)以下部分賠付60%;3萬元以上10萬元(含)以下部分賠付65%;10萬元以上部分賠付75%,年度最高支付限額原則上不低于30萬元。

貧困人口大病保險起付線為5000元,政策范圍內各段報銷比例較城鄉居民提高5個百分點,全面取消貧困人口大病保險封頂線。

二、社保清單名錄以外的自費清單的藥物都是不可以報銷的。

由于醫;鹩邢,不可能覆蓋所有的醫療需求,因此為保障參保人員的基本醫療用藥需求,合理控制醫療費用支出,規范基本醫療保險用藥、診療等方面的管理,保證基本醫療保險制度的健康運行,醫療保障部門規定了基本醫療保險對藥品、診療項目和醫療服務設施的報銷范圍,俗稱“三個目錄”。

參保人員使用藥品、發生診療項目或使用醫療服務設施發生的費用,如果屬于“三個目錄”內的,可以按規定進行報銷;不屬于“三個目錄”內的,醫保不予報銷。目前常見病、多發病的主要治療用藥都已納入目錄。

三、針對ICU的重癥監護病人,往往有些藥物都是昂貴的進口藥物,這些也是不能報銷的。

部分進口藥品是可以報銷的,比如:

①15種腫瘤治療藥(覆蓋肺癌、胃癌、乳腺癌、結直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等癌種);

②治療心血管病、腎病、眼病、精神病、抗感染、糖尿病等重大疾病或慢性病的藥物;

③兩種罕見藥:治療血友病的重組人凝血因子Ⅶa和治療多發性硬化癥的重組人干擾素β-1b。

多數進口藥品不報銷,只有屬于藥品目錄內且目錄等級為甲類或乙類的藥品,才能醫保報銷。

四、如果患者因為意外或者交通事故所產生的醫療費用醫保也是無法報銷的。

我國《社會保險法》第三十條規定下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的。

以交通事故為例,根據我國《社會保險法》第三十條的規定,交通事故等存在第三方責任人的情況,應由第三方責任人,也就是肇事者承擔醫療費用,醫保不能予以報銷。如果自行到醫院就醫時,不對醫生說明受傷的真實原因,而是讓醫生按照自己意外跌倒等原因來給自己治療并利用醫保報銷,就涉及到了欺詐騙保,是違法行為。

如果肇事者逃逸無法找到,醫;鹂梢韵刃兄Ц夺t療費用。

根據《社會保險法》第三十條第二款規定:“醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付;踞t療保險基金先行支付后,有權向第三人追償!

醫療保險報銷最高上限是多少

醫?▓箐N上限根據農村和城鎮以及報銷類型和對象而異,主要有以下幾種類型:

1、農村

(1)門診

村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%;

(2)住院

報銷比例:鎮衛生院報銷60%;二級醫院報銷40%;三級醫院報銷30%;

(3)大病

花費在5001-10000元補償65%,10001-18000元補償70%;

2、城鎮

(1)學生、兒童

在18萬元以下醫療費用,三級醫院起付標準為650元,報銷比例為50%,上限為2000元;二級醫院起付標準為300元,報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準,報銷比例為65%。

(2)年滿70周歲及以上

在10萬元以下醫療費,三級醫院起付標準為650元,報銷比例為50%,上限為2000元;二級醫院起付標準為300元,報銷比例為60%;一級醫院不設起付標準,報銷比例為65%。

(3)其他城鎮居民

在10萬元以下的醫療費,三級醫院起付標準為659元,報銷比例為50%上限為2000元;二級醫院住院起付標準為300元,報銷比例為55%;一級醫院不設起付標準,報銷比例為60%。

醫保不報銷的項目有哪些

  第一類是服務項目類:掛號費、院外會診費、病歷工本費等;出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

  第二類是非疾病治療項目類:各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯型手術等;各種減肥、增胖、增高項目;各種健康體可償還;各種預防、保健性的診療項目;各種醫療咨詢、醫療鑒定。

  第三類是診療設備及醫有用材料類:應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。各省物價部門規定不單獨收費的一次性醫用材料。

  第四類是治療項目類:各類器官或組織移植的器官源或組織源;除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;近視眼矯形術;氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

  第五類是其他類:各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

醫療保險報銷有時間限制嗎

醫保報銷是有時間限制的,一般情況下限期一年。也就是說在出院之后的一年內,前往指定的機構去報銷醫保費用都是可以的,一旦超過一年還沒有報銷,就無法再報了。據相關政策規定,一般超過了醫保報銷時間則不予報銷。一般都是當年醫療費用當年報銷,不隔年報銷。如果跨年住院,也要結算報銷當年的醫療費用,過期不能報銷,因此,希望參保人在產生相關費用后能及時向所在地醫保機構提出報銷申請手續。如需了解跟多,請撥打社會保障局服務熱線12333。

醫療保險報銷范圍

基本醫保統籌基金以及個人帳戶的支付范圍是不同的,報銷的核算也是分別進行的。滿足醫;鹬Ц斗秶尼t療費用,依據規定的基本醫保藥品目錄、服務設施范圍以及診療項目目錄和支付標準來補償。  

個人帳戶支付下列醫療費用:  

到定點零售藥店購藥所花的錢;門診、急診所花的錢;沒達到基本醫保統籌基金起付標準的醫療花費;在醫保統籌基金起付標準以上,依據比例要參保者自己承擔的費用;個人帳戶不足支付部分由參保者自己承擔。  

基本醫保統籌基金支付以下醫療費用:  

住院治療的醫療花費;急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院前留觀不超過7天的醫療花費;腎透析、惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎移植后服抗排異藥的門診醫療花費。  

基本醫;饘σ韵箩t療費用不承擔責任:  

由于交通事故、醫療事故或別的責任事故導致傷害的;在非定點零售藥店買藥的;不在自己選擇的定點醫院就醫的,不涵蓋急診的情況;由于本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;由于自殺、自殘、酗酒等原因而導致的治療費用;在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區就醫的花費,這些都是要參保者自己承擔的。  

企業職工因工負傷、發生職業病而需的醫療花費,依據工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用,按照相關的政策規定執行報銷。